Prostatakarzinom

Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms

Diagnostik

Die Möglichkeit, mittels PSA-Bestimmung und weiterer neuer Laborparameter ein Prostata-Karzinom frühzeitig zu diagnostizieren, führt zu einer deutlichen Steigerung der Inzidenz lokalisierter Prostatakarzinome.

Auch in der Bildgebung konnten in den letzten Jahren erheblich Fortschritte erreicht werden. So ist die multiparametrische MRT (mpMRT) mittlerweile in der Lage, Prostatakarzinome frühzeitig zu identifizieren bzw. wegen des hohen negativen Vorhersagewerts auszuschließen. Insbesondere bei Karzinomen im vorderen Teil der Prostata ist die MRT anderen Verfahren überlegen.

In Zusammenschau mit der Sonographie bzw. der in Marburg etablierten MRT-Fusionssonographie oder einer MRT-gesteuerten Biopsie ist es mittlerweile möglich, ein lokalisiertes Prostatakarzinom mit hoher Sicherheit zu identifizieren und dessen Ausmaß zu bestimmen [1].

Im Rahmen der Suche nach Metastasen gewinnen neben der Szintigraphie, CT und MRT das PSMA-PET-CT und die multiparametrische Ganzkörper-MRT  mittlerweile Eingang auch in die Leitlinien der Fachgesellschaften [2].

Therapie

Die Verfeinerung in der Diagnostik findet in differenzierten Therapieregimes ihre Entsprechung, sodass eine zunehmend individualisierte Vorgehensweise möglich wird.

Das Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten für das lokalisierte Prostatakarzinom, das von der vollständigen chirurgischen Entfernung (radikale Prostatektomie) in unterschiedlicher Technik über die definitive Bestrahlung bis zur active surveillance (engmaschige Beobachtung und Eingreifen bei Fortschreiten des Befundes) reicht, wird in den letzten Jahren um weitere neue Methoden bereichert. Damit wird sowohl dem Streben nach Minderung der Komplikationsraten bei gleichzeitig optimalem onkologischen outcome als auch dem Patientenwunsch Rechnung getragen. Übertherapie kann im Einzelfall vermieden werden.

Für weniger radikale Therapieschemata kommen insbesondere lokalisierte und eher niedriggradige Karzinome in Frage, die im Rahmen einer active surveillance behandelt werden sollen.

Neben der Seed-Implantation, HIFU und LITT hat sich die fokale Therapie mit Kryoablationssystemen der dritten Generation als eine neue Methode etabliert, mit denen bereits mehrere Tausend Patienten weltweit behandelt wurden [3].

Durch die Bildung von bis zu -40°C kaltem Eis in dem Gewebe um gasführende Nadeln werden mehrere biologische Effekte genutzt, um das umgebenden Gewebe zu töten. Die Eisbildung führt zu einem Wasserverlust der Zellen und einer Zerstörung der Zelleiweiße.  Durch die sich innerhalb der Zellen bildenden Eiskristalle wird die Zellwand perforiert. Außerdem kommt es zu einer Stagnation der Durchblutung und der programmierte Zelltod (Apoptose) wird ausgelöst. Die anschließende Tauprozedur führt zu einem Flüssigkeitseinstrom in die Zelle, die durch die Schwellung zum Platzen gebracht wird.

Die Entstehung des Eisballs ist in der MRT exakt zu beobachten, so dass kritische Strukturen wie Blasensphinkter, das neurovaskuläre Bündel und das Rektum vor der Eisbildung geschützt werden können.

Dies ermöglicht eine Lokaltherapie mit geringen Nebenwirkungen.  Die Inkontinenzrate für die fokale Therapie liegt bei ca. 1 % und die Rate für eine erektile Dysfunktion liegt abhängig von den aufgeführten Studien bei 0-40%. Verletzungen benachbarter Strukturen sind durch die exakte Kontrolle der Ausdehnung des Eisballs nahezu auszuschließen.

Naturgemäß liegen bei dieser neuen Methode noch keine Langzeitergebnisse vor und sie wird derzeit in den aktuellen Leitlinien für die Primärtherapie lediglich als experimentelles Alternativverfahren geführt [4]. Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass die fokale Kryoablation bei selektierten Patienten der vollständigen Kryoablation der Prostata onkologisch gleichwertig ist [5]. Deshalb ist die Methode geeignet, bei bestimmten Patienten mit lokalisiertem Karzinom in der active surveillance zu behandeln. Hierbei ist hervorzuheben, dass die Kryotherapie wiederholt eingesetzt werden kann und kein Hindernis für eine Strahlentherapie oder eine Operation darstellt.

Die Methode wenden wir seit Anfang 2016 für die fokale MRT-gesteuerte Kryotherapie zur Behandlung des Prostatakarzinoms in Kooperation mit der Klinik für Urologie und Kinderurologie an. Die bisherigen Ergebnisse sind vielversprechend. Das Projekt wird parallel wissenschaftlich begleitet.

In der Salvagesituation bei noch lokalisiertem Prostatakarzinom stellt die Kryoablation derzeit die Therapie der Wahl dar [6, 7], weil vorangegangene Bestrahlungen oder Operationen wiederum keine Kontraindikation für den Einsatz der Methode darstellen.

Auch zur Behandlung von Metastasen in der Palliativsituation sind minimalinvasive ablative Verfahren geeignet. So können schmerzhafte Knochenmetastasen CT-gesteuert ablatiert und im Falle instabiler Wirbelkörper auch in gleicher Sitzung mit Zement augmentiert werden.

Durch die Weiterentwicklung und zunehmende Differenzierung der Diagnostik und Therapie auf der einen Seite und die enge interdisziplinäre Kooperation sind wir in Marburg in der Lage, Patienten in unterschiedlichen Stadien ihrer Erkrankung ein jeweils optimales Therapieregime anbieten zu können. Dabei steht selbstverständlich auch bei individuellen Behandlungsverfahren das optimale onkologische outcome im Vordergrund.

Gerne stehen wir Ihnen bei Fragen zu dieser Behandlungsmethode im Rahmen unserer Interventions-Sprechstunden zur Verfügung.

Tel.: +49 (0) 6421 58 66700
radiologie@med.uni-marburg.de

Referenzen

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Abb1:
Histologisch gesichertes einseitiges
Prostatakarzinom in der 
peripheren Zone rechts in:
koronar (Abb.1a) und transversal (Abb.1b)
ausgerichteter T2-TSE-Sequenz.

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c

Abb 2:
Periinterventionelles MRT mit 
transgluteal positionierten
Kryoablationssonden und dem
anhand des schwarzen 
Auslöschungsartefakts erkennbaren
Ablationsareal innerhalb der
Prostata in:

• koronarer Ansicht
• transversaler Ansicht
• sagittaler Ansicht