Koronare Herzkrankheit - Bypass

Die koronare Herzkrankheit ist ein Sammelbegriff für Herzerkrankungen, die mit einer Einengung beziehungsweise mit einem Verschluß von Herzkranzgefäßen einhergehen. Durch fortschreitende arteriosklerotische Verengung und / oder aufgrund eines thrombotisch embolischem Verschlusses durch ein Blutgerinnsel der Gefäße im Bereich des Herzmuskels kommt es zu einer Minderdurchblutung (Ischämie) und somit Sauerstoff-Unterversorgung des Herzmuskels. Risikofaktoren, die zu diesem Krankheitsbild führen, sind Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte (Hypercholesterinämie), die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und Rauchen.

Herzkranzgefäße
Die Herzkranzgefäße versorgen den Herzmuskel mit sauerstoffreichem Blut. Sie haben ihren Ursprung im Bereich der aufsteigenden Hauptschlagader (Aorta) oberhalb der Aortenklappe. Aufgrund ihres Gefäßverlaufes, der sich kranzartig um beide Herzhälften legt, bezeichnet man sie als Herzkranzgefäße. Die rechte Herzkranzarterie versorgt den rechten Vorhof mit einem Teil des Reizleitungssystems, die rechte Herzkammer, die Herzhinterwand und einen kleinen Teil der Kammerscheidewand (Septum interventriculare). Die linke Herzkranzarterie versorgt über zwei große Gefäßäste, den Ramus interventricularis anterior (RIVA) und den Ramus circumflexus (RCX), den linken Vorhof, die linke Herzkammer und einen großen Teil der Kammerscheidewand.

Symptome
Aufgrund der Minderdurchblutung der Herzmuskulatur, die unter Belastung oder aber auch in Ruhe auftreten kann, kommt es zu unterschiedlichen Herzbeschwerden. Es können Luftnot, Schmerzen unterschiedlichen Charakters, Herzrhythmusstörungen oder auch unspezifische Symptome wie z.B. Übelkeit, Erbrechen und Brennen hinter dem Brustbein auftreten.

Das Hauptsymptom der koronaren Herzkrankheit ist die Angina pectoris, bei der es zu plötzlich auftretenden Schmerzen hinter dem Brustbein oder der linken Brustseite kommt. Der Schmerz kann in den Rücken, den linken Arm oder den Unterkiefer ausstrahlen, oftmals wird die Symptomatik durch vegetative Beschwerden wie einen Schweißausbruch oder Übelkeit begleitet.

Man unterscheidet generell eine stabile von einer instabilen Angina pectoris. Bei der stabilen Angina pectoris ist die Schmerzsymptomatik fast immer gleich und lässt sich durch die medikamentöse Anwendung von Nitroglycerin beseitigen.
Bei einer instabilen Angina pectoris häufen sich die Schmerzattacken, treten bereits in Ruhe als sogenannte Ruhe-Angina auf und lassen sich nur noch verzörgert bis gar nicht durch Medikamente beeinflussen. Solche Beschwerden sind bereits ein Wahrnhinweis für einen drohenden Myokardinfarkt. Umgehend sollte ein Arzt informiert werden, der durch verschiedene Untersuchungen wie die Ableitung eines Elektrokardiogrammes (EKG) und Blutuntersuchungen unterscheiden kann, ob ein akuter Herzinfarkt bereits eingetreten ist.


Herzinfarkt
Der Herzinfarkt bzw. Myokardinfarkt ist eine akute und lebensbedrohliche Erkrankung des Herzens. Aufgrund einer plötzlichen Sauerstoffunterversorgung des Herzens kommt es zu einem umschriebenen Zelluntergang im Versorgungsgebiet der betroffenen Herzkranzarterie, der irreversibel bleibt. Jedes Jahr erleiden ca. 290.000 Menschen in der Bundesrepublik einen Herzinfarkt, der bei ungefähr einem Drittel der Betroffenen tödlich ausgeht.
Die Ursache für einen Herzinfarkt ist entweder der vollständige Verschluss bzw. die hochgradige Einengung eines oder mehrerer Herzkranzgefäße im Rahmen einer vorbestehenden Arteriossklerose.
Innerhalb der Gefäßlichtung bildet sich zunächst aus Fetten und Gewebebestandteilen eine gefäßverengende arteriossklerotische Plaque. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Einriss dieser Gewebeschicht innerhalb der Gefäßwand. Die nun entstandene raue Oberfläche führt zur Anlagerung von Blutplättchen (Thrombozyten) und zur Aktivierung von Gerinnungsfaktoren, die aufgrund dieser Mechanismen ein Blutgerinnsel bilden, welches das Herzkranzgefäß zusätzlich einengt oder ganz verschließt. Aus der Gefäßverengung oder des kompletten Gefäßverschlusses resultiert eine Sauerstoffunterverorgung des betroffenen Herzmuskelgewebes, welches ohne sofortige Wiedereröffnung nach bereits 20 Minuten beginnt abzusterben. Innerhalb von sechs Stunden ist das minderversorgte Areal unwiderbringlich geschädigt, es entsteht eine Narbe. Da sich Herzmuskelzellen nicht wie andere körpereigene Gewebe regenerieren können, bildet das Infarktareal eine Narbe, die sich nicht mehr wie das restliche Herzmuskelgewebe zusammenziehen kann.

Diagnostik
Die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit erfolgt über verschiedenste Untersuchungen.
Ergibt die klinische Untersuchung den Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, folgt zunächst die elektrokardiographische Untersuchung des Herzens mittels eines Ruhe- bzw. Belastungs-EKG. Zur Ergänzung dieser Untersuchungen kann eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens nützlich sein, bei der man zum Beispiel eine Leistungsminderung betroffener Gefäßabschnitte nachweisen kann.
Zur genaueren Einschätzung und Darstellung des Schweregrades einer koronaren Herzkrankheit und zur Festlegung einer geeigneten Therapie ist nach wie vor eine sogenannte Herzkatheteruntersuchung der "Goldstandard".
Bei dieser Untersuchung wird meistens ein kleiner Katheter über ein Leistengefäß bis zum Herzen vorgeschoben. Über den Katheter lassen sich mittels Röntgen-Kontrastmitteldarstellung die Herzkranzgefäße, die großen Gefäßstämme des Herzens und die Herzinnenräume darstellen.
Zeigen sich bei dieser Untersuchungsmethode Einengungen der Herzkranzgefäße, kann direkt entschieden werden, ob durch spezielle Katheter eine Einengung im Bereich der Herzkranzgefäße durch eine sogenannte Angioplastie und nachfolgende Stentimplantation aufgedehnt werden kann, oder ob möglicherweise ein herzchirurgischer operativer Eingriff am sinnvollsten ist.


Indikation zur Bypassoperation
Die Indikation zur Bypassoperation ergibt sich unabhängig von dem klinischen Beschwerdebild des Patienten aus angiographisch gesicherten Herzkranzgefäßeinengungen, die den Gefäßinnendurchmesser um bis zu 70 % verschließen und durch interventionelle Verfahren wie eine Herzkathetergestützte Aufdehnung oder Stentimplantation nicht therapiert werden können.

Einen Sonderfall bildet die sogenannte Hauptstammstenose, die nach der gängigen Lehrmeinung operativ versorgt werden sollte, da in diesem Bereich interventionelle Techniken mit einem zu hohen Risiko verbunden sind.
Im fortgeschrittenen Stadium der koronaren Herzkrankheit, wenn Medikamente allein oder eine Aufdehnung der Stenosen mit einem Ballonkatheter nicht mehr helfen oder unmöglich sind, ist eine Bypassoperation die geeignete Methode, die Durchblutung des Herzens zu verbessern. Im Unterschied zu den interventionellen Verfahren mit Ballonaufdehnung und Stentimplantation wird durch eine Bypassoperation nicht nur eine einzelne Engstelle therapiert, sondern es besteht die Möglichkeit mehrere Herzkranzgefäße gleichzeitig zu behandeln.

Bypassmaterial
Als Spendergefäße können für eine Aorto-coronare Bypassoperation verschiedene körpereigene Gefäße entnommen werden:  Brustwandarterie, körpereigene Venen des oberflächlichen Venensystems am Ober- bzw. Unterschenkel oder Unterarmarterien.