Überweisende Ärztin/Arzt (Hausarzt/Facharzt etc.)

(Bitte beachten Sie, dass Sie für eine Terminvereinbarung in der Universitätsklinik eine ärztliche Überweisung benötigen)

Patientendaten

Kontaktdaten

Welche Zeiten passen Ihnen

Erkrankungen/Krankheitsbild

Upload (Dokumente)

Hinweise: Bitte nutzen Sie für den Upload möglichst gängige Formate, z.B. Word- oder PDF-Dokumente, damit wir eine zügige Weiterverarbeitung gewährleisten können.

Bitte fassen Sie Ihre Dokumente möglichst in einer Datei zusammen und versehen diese mit Ihrem Namen und dem Geburtsdatum (z.B. Name_Vorname_JJJJ_MM_TT), damit wir die Daten der Patientenakte zuordnen können.

Sollten Sie den Upload nutzen, denken Sie bitte anschließend daran, den Tab wieder zu schießen und auch das Dokument mit Ihren persönlichen Daten "Ab(zu)senden".

Vielen Dank!