Anforderungsformulare

Zum Download klicken Sie bitte auf den folgenden Button, von hier werden Sie zur nNGM Website weitergeleitet:
 

Dort können Sie die Klinik (Gießen/Marburg) sowie die zutreffende Krankenkasse auswählen!

Anschließend die Anforderung sowie die Teilnahmeerklärung herunterladen.

Bitte geben Sie Ihrem Patienten immer die an das Formular angehängte Patienteninformation mit!

 

Diagnostik-Anforderung

Bitte beachten Sie: Erst nach Aufnahme in das nNGM-Netzwerk kann Ihre Klinik oder Praxis die molekulare Diagnostik für Ihre Lungenkrebspatienten kostenfrei beim nNGM-Zentrum Gießen anfordern!
Die Unterlagen für den Beitritt zum Netzwerk können Sie per E-Mail beim Zentrumsmanagement anfordern.

Ablauf:

Um eine nNGM Diagnostik zu beantragen, nutzen Sie bitte die oben aufgeführten pdf-Formulare der zutreffenden Krankenkasse.

Bitte geben Sie Ihrem Patienten zusätzlich immer die Patienteninformation mit !

Für alle Patienten gilt:

• Aufklärung des Patienten über die molekulare Diagnostik innerhalb des nNGM (Patienteninformation)
• PDF Ausdrucken:
  • Ausfüllen des nNGM-Anforderungsscheins (Seite 1-3) für Patienten mit NSCLC (ICD C34), Stadium IV durch den Zuweiser
  • Einwilligungserklärung und Teilnahmeerklärung durch Patient und Zuweiser unterschreiben
• Faxen Sie die komplett ausgefüllten und unterschriebenen Unterlagen (Anforderungsscheins, Einwilligungserklärung und kassenspezifische Teilnahmeerklärung) an:

0641 / 985-41149

 Für gesetzlich versicherte Patienten, deren Krankenkasse nicht oben aufgeführt ist, ist aktuell keine Teilnahmeerklärung notwendig. Bei diesen Krankenkassen wird ein Kostenerstattungsantrag vom nNGM-Zentrum gestellt.

Auch privat versicherte Patienten müssen keine Teilnahmeerklärung ausfüllen, sondern erhalten eine Rechnung über die Kosten der Molekularen Diagnostik, die sie bei ihrer Krankenversicherung einreichen können.